“有很多人会不断追问，说为什么是我得乳腺癌？她们总希望医生能给她一个归因的说法，就好像乳腺癌和感冒一样，能找到一个细菌或病毒，有明确的因果关系。而解决了这个因果关系，就能获得治愈。”

作为复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行政副主任，8个诊疗组中最年轻的主诊医生，余科达副教授每天被问最多的两个问题，一个是“我为什么会得乳腺癌”，另一个是“这个病能不能治好”。

面对这一类的问题，在严谨的医学解答尚未完全破解之间，他习惯用“命”与“运”的观点来向患者解释，“命是内因，天生带来的，家族遗传的，个体生来就有的，运是外周，生活环境、生活经历和某些可能意识不到的习惯等。命和运两大因素的互相缠绕与结合，共同导致了乳腺癌的发生。”而治疗，更不是一件简单的事情。

乳腺癌还算不上是“慢性病”

“乳腺癌不是一种疾病，而是一类疾病。目前我们掌握的分型就有截然不同的四五种。”余科达指出，随着医学的发展以及社会对乳腺癌的重视，有相当一部分病人在疾病早期阶段，就已经发现并接受治疗，也取得了很好的疗效。五年、十年存活率较二三十年前有了大幅度提高，所以导致一些人认为，乳腺癌现在就是一个慢性病，只要早发现，早治疗，就跟慢性病人一样生活。

当然，这是一个美好的愿望，但是乳腺癌并非那么乐观。

余科达解释说，如今认识乳腺癌疾病的严重性主要通过两方面的评价：一个是按照生物性来区分，即上面所说的激素受体阳性型、三阴性，以及HER2阳性型等；另一个是按照疾病分期来区分，乳腺癌分期是以肿瘤扩张程度而分的，通俗来说，如果只是长在乳房内，还能算早期，如果跑到腋窝淋巴结了，就接近中期，如果再扩散到别的地方，那就是晚期了。“长在乳房内的就像在上海，跑到腋窝就是长三角，之后就是全国。如果在上海或者长三角，我们可以用手术把这个区域给一锅端了，但是如果已经流窜到全国了，那手术就没什么太大意义。”

随着新药的研发与治疗水平的进步，医学界对乳腺癌的理解越来越清晰，治疗手段也越来越完善，有一些激素受体高表达、内分泌治疗效果好的乳腺癌患者，甚至不用术后化疗，只需要长期吃药即可，曾经非常凶险的如HER2阳性的乳腺癌也有了相应的靶向药物，但是，乳腺癌是因人而异的疾病，毕竟还有尚未攻克的“黑暗地带”，所以，医生和患者都不能盲目乐观。

“乳腺癌治疗有许多节点，比如手术后2-3周制定后续治疗方案，然后每次复查、每个关键节点都要按时、保质保量完成，而不能掉以轻心。”余科达指出，患者要始终意识到疾病的严重性，才能在后续治疗中，积极努力配合，而不要让治疗效果因为掉以轻心而打折扣。

在保证生存的基础上做生活质量加法

复旦大学附属肿瘤医院的乳腺外科在上海滩上是相对年轻的科室，2000年才刚刚成立，但起点高，成就大，到现在已经以每年5000多例乳腺恶性肿瘤手术量在全国同行中名列前茅。从2004年加入至今，余科达是科室成长发展的见证者。他带的组每年也要完成500-600例乳腺恶性肿瘤手术。

余科达指出，近年来，乳腺癌治疗的研究趋势和热点除了新药物，还有保乳手术，前哨活检，和乳房再造。

“其实乳腺癌患者有相当一部分是不用全乳切除的，甚至腋窝也不用全部清扫，术后功能会好很多，而若不适合保乳，还可以乳房再造。”但是，余科达强调，这一切都必须建立在保证生存的先决条件之上，只有先确保患者生命安全，才能兼顾功能和美容。

从客观条件而言，可能有60%-70%的患者是适合保乳的，然而，现实是，中国的保乳举步维艰：一个是保乳率低，另一个是保乳做得不够规范。

“许多人觉得美容和保命是抵触的，甚至很多医生都这样觉得，其实应该是和谐统一的，在医生的经验与规范操作的基础上，保乳是安全的。”余科达指出，保乳是个非常严格的过程，首先是要磁共振等影像学评估病灶，看乳房里面有没有潜在病灶影响复发，其次，在手术过程中要切得到位，不能有遗漏，保证切缘阴性并放置钛夹定位，术后放疗和随访也要合理。任何一步做不到，保乳就可能失败。

虽然对医生而言，保乳、乳房再造的手术其实比传统的切除、腋窝清扫要费心费力得多，要考虑的问题也更多，但是，作为一名乳腺外科医生，余科达深深明白乳房对女性患者意味着什么。他还是愿意努力，让患者能得到惊喜。

“大部分的肿瘤患者对美的期望值是很低的，她其实只要活着就好了。但这种低，不是她不想，而是她对生活不敢再抱有任何奢望。”余科达从开始做乳房再造的那一天起，就希望帮助患者提升对生活的预期。

“我从乳房切除、腋窝清扫这类常规手术，到开始重塑一个乳房，从乳房造得不好看，到慢慢造得好看，患者的反应也很直接，她们一开始会说，余医生挺好的，他给了我乳房，到后面慢慢变成，‘余教授，我真没想到，你给我造了几乎一样的乳房。’”余科达感慨说，有时候，医生也希望，在保证患者生命安全的前提下，给她们创造惊喜，照亮她们原本灰暗的天空。